医療関係者向けお申し込み

参照施設の登録方法

STEP1
このページの下部にある書式ダウンロードより様式1~5をダウンロードし 記入例を参照しつつ記入してください。 ※接続機器確認書は台数分提出ください。
STEP2
ふじのくにバーチャル・メガ・ホスピタル協議会宛に郵送ください。 ※中に署名か押印が必要なものがありますので、必ず郵送ください。 〒420-8527 静岡市葵区北安東4丁目27番1号 静岡県立総合病院 地域医療ネットワークセンター
STEP3
CDが郵送され、記入したメールアドレス宛てに ID・パスワードが届きますので、セットアップしてください。
STEP4
テスト患者が開示されていますので参照できるかどうかご確認ください。

開示依頼方法

STEP1
情報の参照について説明の上、同意を得てください。 ※説明には、患者説明書・ふじのくにねっと患者様向けチラシをご利用ください。
STEP2
開示依頼票を施設側で記入の上、写しを患者様受診時用の診療情報提供書に同封してください。 お急ぎの場合はFAXでも結構です。 開示依頼票の原本は施設にて保管してください。
STEP3
開示いたします。

書式ダウンロード ― 参照施設申請書 ―

様式1 協議会入会申込書兼参加申し込み書
(PDF)
様式1 協議会入会申込書兼参加申し込み書
(Word)
様式2 利用者一覧表
(PDF)
様式2 利用者一覧表
(Word)
様式3 参加同意兼誓約書
(PDF)
※参加同意兼誓約書(様式3)には、自筆の署名及び捺印が必要です。
様式3 参加同意兼誓約書
(Word)
※参加同意兼誓約書(様式3)には、自筆の署名及び捺印が必要です。
様式4 接続機器確認書(パソコン用)
(PDF)
様式4 接続機器確認書(iPad用)
(PDF)
※接続台数が複数の場合は接続台数分の接続機器確認書(様式4)を作成してください。
様式4 接続機器確認書(パソコン用)
(Word)
様式4 接続機器確認書(iPad用)
(Word)
※接続台数が複数の場合は接続台数分の接続機器確認書(様式4)を作成してください。
様式5 運用管理規程の雛形
(PDF)
様式5 運用管理規程の雛形
(Word)
利用者(管理者)変更届
(PDF)
利用者(管理者)変更届
(Word)
退会申込書
(PDF)
退会申込書
(Word)

書式ダウンロード ― 患者様向け・広報用書類 ―

書式ダウンロード ― 規程等 ―

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